Dostęp do dokumentacji medycznej – jak ją otrzymać i ile to kosztuje

Każdy pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Obejmuje to zarówno dokumenty tworzone podczas wizyt w przychodni, pobytu w szpitalu, jak i wyniki badań, opisy diagnostyczne czy karty informacyjne leczenia. Prawo to obowiązuje niezależnie od tego, czy leczenie było finansowane przez NFZ, czy prywatnie.

Czym jest dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna to wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Może mieć formę papierową lub elektroniczną i obejmuje m.in.:

• historię choroby,

• wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych,

• opisy wizyt lekarskich i hospitalizacji,

• karty informacyjne ze szpitala,

• zalecenia lekarskie.

Kto ma prawo do dokumentacji?

Prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje:

• samemu pacjentowi,

• jego przedstawicielowi ustawowemu (np. rodzicowi dziecka),

• osobie upoważnionej przez pacjenta,

• po śmierci pacjenta – osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.

Placówka medyczna nie może odmówić wydania dokumentacji osobie uprawnionej.

W jakiej formie można otrzymać dokumentację?

Pacjent może otrzymać dokumentację:

• do wglądu na miejscu w placówce,

• w formie kopii lub wydruku,

• w formie elektronicznej (np. pliki, płyta CD, dostęp online),

• poprzez wydanie oryginału (z obowiązkiem jego zwrotu).

Forma udostępnienia powinna być dostosowana do wniosku pacjenta, o ile jest to technicznie możliwe.

Jak złożyć wniosek o dokumentację?

Najczęściej wystarczy:

• złożyć pisemny wniosek w rejestracji lub sekretariacie placówki,

• okazać dokument tożsamości,

• w przypadku osoby upoważnionej – przedstawić upoważnienie.

Coraz więcej placówek umożliwia także złożenie wniosku drogą elektroniczną.

Ile kosztuje udostępnienie dokumentacji medycznej?

Od 4 maja 2019 r. udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu jest bezpłatne, ale dotyczy to dokumentacji udostępnianej po raz pierwszy.

Co to oznacza w praktyce?

• Pacjent może złożyć wniosek o całą dokumentację medyczną lub tylko jej wybraną część.

• Pierwsze udostępnienie danego dokumentu (np. historii choroby, wyników badań, karty informacyjnej) jest bezpłatne.

• Placówka ma obowiązek bezpłatnie udostępnić dokumentację za każdym razem, gdy wniosek dotyczy dokumentów, których pacjent wcześniej nie otrzymał.

• Dopiero kolejne udostępnienie tych samych dokumentów wiąże się z opłatą.

Wysokość ewentualnych opłat jest ściśle określona w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i nie może przekraczać ustawowych maksymalnych stawek. 

Maksymalne stawki dotyczą m.in.:

• jednej strony kopii lub wydruku dokumentacji,

• jednej strony odpisu lub wyciągu,

• nośnika elektronicznego.

Aktualne limity opłat pacjent może w każdej chwili sprawdzić w obowiązujących przepisach lub uzyskać bezpośrednio w placówce medycznej.

Co zrobić, jeśli placówka odmawia wydania dokumentacji?

Jeżeli placówka:

• odmawia dostępu do dokumentacji,

• zwleka z jej wydaniem,

• żąda nieuzasadnionych opłat,

pacjent ma prawo złożyć skargę do kierownika placówki, Rzecznika Praw Pacjenta, Narodowego Funduszu Zdrowia (w przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych).

Odmowa wydania dokumentacji bez podstawy prawnej stanowi naruszenie praw pacjenta.

Czy dokumentację medyczną można uzyskać przez IKP?

Tak, Internetowe Konto Pacjenta umożliwia dostęp do wybranych elementów dokumentacji medycznej, przede wszystkim tych, które są przekazywane do systemów centralnych.

Co możesz zobaczyć w IKP?

Przez IKP pacjent ma dostęp m.in. do:

• e-recept (również zrealizowanych),

• e-skierowań,

• informacji o wizytach i świadczeniach finansowanych przez NFZ,

• danych o hospitalizacjach,

• wybranych wyników badań, jeśli placówka je udostępnia w systemie,

• historii leczenia w ramach publicznej opieki zdrowotnej.

Zakres dostępnych informacji zależy od tego, czy dana placówka przekazuje dane do systemu.

---

Źródło: 

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.